Горькая шутка нашего времени по поводу того, что от российского здравоохранения остался лишь тост за здоровье, слишком похожа на правду. А ведь когда-то отечественная медицина с ее профилактикой заболеваний во главе угла являлась идеальным примером для европейских стран, которые усиливали государственное финансирование медицинской отрасли.С 1990-х годов в здравоохранение России вошли рыночные отношения, появился бизнес в сфере платных медицинских услуг населению. Его принципы сделали выгодным наличие больных, а не здоровых людей. Чем больше их – тем больше денег. Яркий тому пример – талонная система в государственных поликлиниках, финансирование которых непосредственно зависит от количества посещений врачей гражданами.О качестве медицинской помощи в таких условиях и многом другом – в эксклюзивном интервью с доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Заслуженным врачом Российской Федерации АЛЕКСАНДРОМ МАНУЙЛОВЫМ
— Александр Михайлович, расскажите, пожалуйста, о начале Вашего пути в медицину.
— В 1973 году окончил Кубанский государственный медицинский институт имени Красной Армии. Интернатуру проходил на базе Краснодарской городской больницы ЗИП, названной в честь завода измерительных приборов, построившего это медучреждение. Там же начинал свою трудовую деятельность — во втором экстренном хирургическом отделении, которым руководил Зембильготов Георгий Федорович. Он – мой первый учитель, с чьей помощью я познал азы профессии хирурга.
Спустя шесть лет устроился работать научным сотрудником на кафедру общей хирургии Кубанского государственного мединститута. В то время ею заведовал доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Оноприев. Мне посчастливилось стать учеником этого великого хирурга, ученого с мировым именем.
— Что для Вас значит профессия «хирург»?
— Общий хирург – универсальный врач, владеющий всеми основными способами диагностики и лечения хирургических заболеваний и повреждений разных органов. Чтобы им стать, мало уметь оперировать, надо очень хорошо понимать, ЧТО делаешь, и ЧТО будет потом. Ответственность хирурга высокая, так как хирургическое лечение агрессивное. Нужно понимать, что исследовать, как готовить больного к операции, как его реабилитировать в послеоперационном периоде. С моей точки зрения, необходимо усиливать акцент на биологических знаниях в медицинских вузах, потому что человеческий организм – сложная биологическая система, а медицинская профессия – это прикладное искусство к ней.
Задача врача – объяснить пациенту необходимость операции. Не ждать, когда возникнут осложнения, например, механическая желтуха, перитонит, непроходимость кишечника и другие. Есть еще экстренная хирургическая помощь – лечение заболеваний хирургическим путем, не требующее отлагательств. В противном случае создается реальная угроза для жизни человека.
Но сегодня медицина взяла курс на узкую специализацию, обеспеченную сертификатом. Мы стали терять врачей, которые лечат больного. Нарушается главный, на мой взгляд, закон системы здравоохранения, идущий от праотцов медицины: «Лечите больного, а не болезнь».
— Объясните, пожалуйста, на конкретном примере.
— Допустим, приходит к хирургу пациент с жалобой на возникшие проблемы с пищеварением. Первое, что он видит в рекомендациях гастроэнтеролога – назначение так называемых блокаторов водородной помпы. Эти препараты далеко не всегда показаны, так как сразу снижают функцию желудка. Однако они прописаны в стандартах, а стандарты защищены страховой компанией! Поэтому врач, не задумываясь, решает проблемы для страховой компании, а вот для больного — далеко не всегда. Посему надо искать причину болезни и лечить больного, создавая ему устойчивый комфорт жизни. Кардиохирург, торакальный хирург, колопроктолог, уролог, нейрохирург, сосудистый хирург – все они решают конкретные, частные задачи. Как правило, имеют дело с уже возникшими осложнениями. Это самоотверженные доктора, с высоким чувством ответственности перед стоящими задачами, а именно: установить стент в суженный артериальный сосуд, удалить шишку или дырку в легком, геморроидальные узлы, грыжу позвоночного диска и так далее. Но это лечение болезни, а не больного.
Я вижу думающих врачей в среде семейных докторов, которые несут ответственность за больных, а также их здоровье не только в период болезни, но и в течение достаточно продолжительного периода общей жизни пациентов. Рутинную работу сразу не видно, но именно она является подвигом доктора.
— Выходит, главный закон здравоохранения неприменим к специалистам узкой направленности?
— Возьмем, к примеру, хирурга-уролога. Он прекратит оперировать и будет вызывать узкого специалиста в случае привлечения, скажем, гинекологии или вовлечения в воспалительный или онкологический процесс кишки. Для экстренной хирургии, когда очень важен момент, подобная ситуация — катастрофа, ведь человек может умереть.
Но таковы особенности реорганизации системы здравоохранения. От них сегодня страдают все – и больные, и врачи. Не верьте хвалебным заголовкам, спросите у непосредственных участников событий, что на самом деле происходит в медицине? А происходит полный коллапс. Хорошо еще остались подготовленные врачи, самоотверженно преданные своему делу. И когда они спасают людей, их нельзя бить по рукам. Допустим, хирург во время операции столкнулся с кровотечением и, спасая больного, самостоятельно иссек часть подвздошной артерии – времени на ожидание специальной бригады сосудистых хирургов не было. Однако, если у пациента возникнут осложнения, последствия для врача могут оказаться печальными, вплоть до тюрьмы. Никто не будет разбираться, прав доктор или нет. Отсутствие у врача сертификата по специализации «Сосудистая хирургия» юридически сегодня не в его пользу.
— То есть, смысл пословицы «Куй железо, пока горячо» в данном случае оборачивается против врачей. Им запретили «ковать» — надо останавливаться, если нет соответствующей специализации.
— Действительно так. Сейчас, чтобы хирургу получить возможность работать, к примеру, на эндоскопическом оборудовании, надо иметь другую специальность — «Эндоскопия». Это же классический ляп, который, безусловно, когда-то исчезнет. Ведь речь идет о хирургической технологии! И хирург просто должен ею владеть, как владеет компьютером или фонендоскопом. У него под рукой должна быть и ультразвуковая аппаратура, да только пользоваться ею без специализации нельзя. А ведь хирургу все это необходимо для рутинной работы.
— Что Вы можете сказать относительно нынешней постдипломной подготовки выпускников медицинских вузов?
— Скажу образно: ее придумали те, кто у станка не стояли. Понять этих чиновников я не могу. Давайте посчитаем. В процессе своей профессиональной деятельности хирург проводит лапароскопические операции, сталкивается с онкологией, колопроктологией, гастроэнтерологическими проблемами – как хирургическими, так и терапевтическими. Условно говоря, он должен иметь пять специализаций. Сегодня их в основном можно «получить», окончив двухгодичную ординатуру. Затем возникнет необходимость заработать на каждую специализацию в год по 50 баллов последипломной подготовки — на различных базах российской вузовской школы. Для этого нужно пройти теоретическое обучение в объеме 36 часов по каждой специальности, то есть куда-то поехать, как правило, за свой счет, отсидеть на лекциях, а потом сдать экзамены. И так ежегодно.
— Реально получить пять специализаций?
— Нет. Поэтому на сегодняшний день у нас много узких специалистов и много проблем при спасении больных. К тому же немало выпускников медвузов уходят из профессии туда, где больше платят, и это тоже большая проблема.
— Тогда имеет смысл поговорить о состоянии дел в отрасли здравоохранения. Каковы ее проблемы, на Ваш взгляд?
— Раньше государственная медицина получала напрямую деньги из министерства здравоохранения. Нынешняя модель страхового финансирования представляет собой не что иное, как сочетание рынка медицинских услуг с системой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования для медицинских организаций Кубани обеспечивает Территориальный фонд ОМС. Это государственное некоммерческое учреждение получает бюджетные деньги и направляет их частным страховым компаниям, а те – в медицинские организации. В этой структуре страховая компания оплачивает четыре защищенные статьи: лекарственные средства и медикаменты, питание, мягкий инвентарь, зарплата медработников. Бюджетному финансированию отведена значительная доля, но базовая программа страхования охватывает не все медицинские услуги. Государство выделяет квоты, то есть деньги, на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, которую не покрывает полис ОМС, а также на проведение текущего и капитального ремонтов медицинских учреждений. Однако квоту могут выделить, к примеру, только на плановую операцию. Ждать ее приходится годами — процесс оформления небыстрый и очередь большая. А если для спасения человека требуется экстренная высокотехнологичная операция, что делать тогда? И как не нарушить федеральный закон, говорящий о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи? Вот вам вопросы жизни и смерти.
Существует приказ краевого Минздрава, утвердивший распределение медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы госгарантий, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края по уровням.
Проще говоря, каждая медицинская организация в крае из трех существующих уровней получила свой уровень. Чем он выше – тем больше денег ей выделяют.
Первый уровень представлен медучреждениями, оказывающими населению первичную медико-санитарную помощь базового и специализированного профиля.
Медучреждения второго уровня оказывают пациентам экстренную медпомощь и специальные услуги по ограниченным видам профилей.
К третьему уровню относятся специализированные региональные медучреждения, где пациенты могут получить, в том числе самые современные виды медицинских услуг.
Несколько примеров. Районные и городские больницы Кубани имеют второй уровень. В Краснодаре девять медицинских учреждений с третьим уровнем, в Сочи третьему уровню соответствуют три больницы.
Чтобы понять, какой между ними разрыв, еще пример. Больница второго уровня получит пять тысяч рублей за удаление у больного аппендикса, а больнице третьего уровня за такую же операцию, проведенную по одному и тому же стандарту, страховая компания заплатит в 10 раз больше. Разве это не дискриминация врачей по причине их работы в больнице меньшего уровня или проживания не в том месте?
— Кстати, о стандартах. Существует мнение, что отношение медицинской общественности к стандартизации носит в основном негативную окраску. Что можете сказать по этому поводу?
— Применение стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания носит обязательный характер, потому что это прописано в законе. Однако нужно помнить: между индивидуальным подходом в лечении больных и стандартизированным существуют различия. Любой практикующий врач знает, что клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи ориентированы на «средний» случай. А лечить больного надо с учетом его индивидуальных особенностей. Здравоохранение — это одна система, у которой одно целеполагание – больной. Мы все одинаковые и все очень разные. Следовательно, лечение должно быть персонифицированным. Но здесь думающий врач может столкнуться с проблемой, когда больной не вписывается в стандарт. И врачу необходимо будет четко обосновать, почему пришлось отойти от утвержденного стандарта. Я часто с жалостью смотрю на реаниматологов, которым ну, просто некогда отойти от реанимационного больного, а им приходится описывать для тех, кто контролирует соблюдение стандартов системы здравоохранения, свое видение лечения, здесь и сейчас, тяжелых больных. Проблемы бюрократизации, начиная от стандартов, защиты специализаций, обоснования введения обезболивающих препаратов группы наркотиков с записью об этом в шести журналах, юридическая защита от экспертов страховых компаний, которые вводят штрафные санкции, как правило, бюрократического плана — не отметил, не записал и так далее — только усугубляют саму систему здравоохранения.
Читая Вересаева, Чехова, Булгакова, Даля, завидуешь им, земским врачам. У них — свобода медицинской мысли, все направлено к спасению людей, и неважно, едешь на вызов к чахоточному больному, роженице или ребенку с коклюшем.
Все лежит в плоскости интересов больного, его здоровья. Сегодня чиновникам от системы здравоохранения остается только завидовать, у них непочатый край работы на создание единой системы здравоохранения в пользу больного и вектора развития здорового человека.
Беседовала Галина Симкина
Добавить комментарий